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Le groupe de protection sociale des professionnels des services de l'automobile, du cycle et du motocycle

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Comprendre les contrats santé responsables

Santé Santé

Les contrats santé « responsables » ont été instaurés en 2004 pour encadrer les dépenses de santé. Le décret du 18 novembre 2014 précise le nouveau cahier des charges à respecter pour  bénéficier des avantages fiscaux et sociaux de ces contrats.

IRP AUTO - contrats santé responsables retraités

2004 : les premiers contrats responsables

Instaurée en 2004, la notion de « contrats santé responsables » a pour objectif de limiter les dépenses de santé en responsabilisant tous les acteurs (mutuelles, professionnels de santé ou patients). Mise en place en 2006, la première version de ces contrats vise à encourager l’utilisation par les assurés du parcours de soins coordonnés, en assurant un remboursement minimum, sans prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro. Des franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport avaient également été définies.

 

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.

2014 : un nouveau cahier des charges

Le décret du 18 novembre 2014 fixe un nouveau cahier des charges comportant en plus de l’existant :

- des obligations de prise en charge (intégralité du ticket modérateur pour la plupart des soins, forfait journalier hospitalier) ;

- un encadrement des frais d’optique (minima et maxima de prise en charge, plafond de remboursement pour la monture et limitation du renouvellement à 2 ans pour les adultes) ;

- un encadrement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins.

 

Le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) évolue et devient l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)

Le CAS est remplacé par deux nouvelles options : l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour les médecins de secteur 2 et l’Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ces deux dispositifs, qui visent à maîtriser les dépassements d’honoraires, entrent en vigueur en janvier 2017. Dans ce cadre, les patients du médecin adhérent sont mieux remboursés par la Sécurité sociale et par
les complémentaires santé. Pour rechercher un médecin adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr.

IRP AUTO - contrats santé responsbles

Entrée en vigueur depuis le 1er janvier 2016

Le cahier des charges des « contrats responsable » s’applique à toutes les complémentaires santé souscrites depuis le 1er avril 2015, mais une période transitoire a été prévue pour les contrats collectifs obligatoires. Ainsi, les partenaires sociaux des services de l’automobile ont validés en juillet 2015 les évolutions du Régime Professionnel Complémentaire de Santé (RPCS) pour lui permettre de respecter ce nouveau cahier des charges.

Bon à savoir

  • Une prise en charge minimale des principales dépenses de santé.
  • La Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) est appelée à un taux réduit fixé à 13,27 % (au lieu de 20,27 %).