Les contrats santé « responsables » ont été instaurés en 2004 pour encadrer les dépenses de santé. Le décret du 18 novembre 2014 précise le nouveau cahier des charges à respecter pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux de ces contrats.
2004 : les premiers contrats responsables
Instaurée en 2004, la notion de « contrats santé responsables » a pour objectif de limiter les dépenses de santé en responsabilisant tous les acteurs (mutuelles, professionnels de santé ou patients). Mis en place en 2006, ces contrats visent à encourager l’utilisation par les assurés du parcours de soins coordonnés, en assurant un remboursement minimum, sans prise en charge de la participation forfaitaire comprise entre 2 et 3 euros. Des franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport ont également été définies :
| Boîtes de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, comme un flacon) | 1 € |
| Actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, psychomotricien, pédicure-podologue…) | 1 € |
| Transports sanitaires (qui peuvent notamment être assurés par une ambulance, un véhicule sanitaire léger ou un taxi conventionné) | 4 € |
| Plafond journalier des franchises médicales sur les actes effectués par un ou plusieurs auxiliaires médicaux | 4 € |
| Plafond journalier1 des franchises médicales sur les transports sanitaires (sachant qu'un aller-retour correspond à 2 trajets) | 8 € |
À noter : aucune franchise médicale ne s'applique :
- sur les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ;
- sur les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation ;
- sur les transports d'urgence ;
- aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.
2014 : un nouveau cahier des charges
Le décret du 18 novembre 2014 fixe un nouveau cahier des charges comportant en plus de l’existant :
- des obligations de prise en charge (intégralité du ticket modérateur pour la plupart des soins, forfait journalier hospitalier) ;
- un encadrement des frais d’optique (minima et maxima de prise en charge, plafond de remboursement pour la monture et limitation du renouvellement à 2 ans pour les adultes) ;
- un encadrement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins.
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) anciennement contrat d’accès aux soins (CAS)
Conclus entre l’Assurance maladie et certains professionnels de santé, il existe 2 options : l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour les médecins de secteur 2 et l’Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ces deux dispositifs visent à maîtriser les dépassements d’honoraires. Dans ce cadre, les patients du médecin adhérent sont mieux remboursés par le régime obligatoire et par les complémentaires santé. Pour rechercher un médecin adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr.
Entrée en vigueur depuis le 1er janvier 2016
Le cahier des charges des « contrats responsable » s’applique à toutes les mutuelles souscrites depuis le 1er avril 2015, mais une période transitoire a été prévue pour les contrats collectifs obligatoires. Ainsi, les partenaires sociaux des Services de l’automobile ont validés en juillet 2015 les évolutions du régime professionnel complémentaire de santé (RPCS) pour lui permettre de respecter ce nouveau cahier des charges.
Bon à savoir
- Une prise en charge minimale des principales dépenses de santé.
- La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est appelée à un taux réduit fixé à 13,27 % (au lieu de 20,27 %).
1 Montant maximum que vous êtes susceptible de payer lorsque vous êtes confronté à plusieurs actes médicaux au cours d’une même journée.
