Comprendre les contrats santé responsables

Instaurée en 2004, la notion de « contrats santé responsables » a pour objectif de limiter les dépenses de santé en responsabilisant tous les acteurs (mutuelles, professionnels de santé ou patients). Mise en place en 2006, la première version de ces contrats vise à encourager l’utilisation par les assurés du parcours de soins coordonnés, en assurant un remboursement minimum, sans prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro. Des franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport ont également été définies.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.

Le décret du 18 novembre 2014 fixe un nouveau cahier des charges comportant en plus de l’existant :

• des obligations de prise en charge (intégralité du ticket modérateur pour la plupart des soins, forfait journalier hospitalier) ;
• un encadrement des frais d’optique (minima et maxima de prise en charge, plafond de remboursement pour la monture et limitation du renouvellement à 2 ans pour les adultes) ;
• un encadrement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins.

L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) anciennement contrat d’accès aux soins (CAS)

Conclus entre l’Assurance maladie et certains professionnels de santé, il existe 2 options : l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l’Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ces deux dispositifs visent à maîtriser les dépassements d’honoraires. 

Dans ce cadre, les patients du médecin adhérent sont mieux remboursés par le régime obligatoire et par les complémentaires santé. Pour rechercher un médecin adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr.

Le cahier des charges des « contrats responsable » s’applique à toutes les mutuelles santé souscrites depuis le 1^er avril 2015, mais une période transitoire a été prévue pour les contrats collectifs obligatoires. 

Ainsi, les partenaires sociaux des services de l’automobile ont validés en juillet 2015 les évolutions du régime professionnel complémentaire de santé (RPCS) pour lui permettre de respecter ce nouveau cahier des charges.

Le décret du 11 janvier 2019 est venu modifier ce cahier des charges dans le cadre de la réforme du 100 % santé.

Le 100% Santé ou "Zéro reste à charge" est une réforme gouvernementale dont l'objectif est d'offrir à toute personne la possiblité d'accéder à des soins et à des équipements sans reste à charge. Trois domaines sont concernés : les lunettes de vues, les prothèses dentaires et les aides auditives.

Dans ce cadre, les contrats santé dits "responsables" ont évolué pour désormais proposer des soins et des équipements intégralement remboursés, disponibles auprès des opticiens, dentistes et audioprothésistes. Vos salariés restent libres de choisir des soins et des équipements en dehors de l'offre 100 % santé. Ils sont alors remboursés selon votre contrat santé collectif et éventuellement leur surcomplémentaire individuelle.

Consultez la foire aux questions dédiées.

Si vous avez souscrit une autre mutuelle santé :

Assurez vous que votre mutuelle est conforme à la réglementation en vigueur. Nos conseillers sont à votre disposition pour plus d'informations.